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慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)

  慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应,是消化系统常见病之一。该病症状易反复发作,严重影响患者的生活质量,慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、上皮内瘤变者发生胃癌的危险度增加,在临床上越来越引起重视。中医药在本病的诊疗方面有着多年的积累,中华中医药学会脾胃病分会曾于2009年组织制定了《慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见》《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》,对慢性胃炎的诊疗起到了一定的规范作用。近年来,中医药在诊治慢性胃炎方面取得诸多进展,有必要对共识意见进行更新,以满足临床需要,更好地指导临床工作。

  中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,并先后组织国内脾胃病专家就慢性胃炎的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论,形成本共识意见初稿,之后按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。2015年9月在重庆进行了第一次投票,并根据专家意见,起草小组对本共识意见进行了修改。2015年12月在北京进行了第二次投票。2016年6月在厦门中华中医药学会脾胃病分会召开核心专家审稿会,来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见(草案)进行 了第三次投票,并进行了充分地讨论和修改。2016年7月在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月在北京召开了本共识的最终定稿会议,完成了本共识意见。(表决选择:①完全同意;②同意,但有一定保留;③同意,但有较大保留;④不同意,但有保留;⑤完全不同意。如果>2/3的人数选择①,或>85%的人数选择①+②,则作为条款通过)。现将全文公布如下,供国内外同道参考,并冀在应用中不断完善。

  慢性胃炎中医病名诊断以症状诊断为主。以胃痛为主症者,诊为“胃脘痛”;以胃脘部胀满为主症者,诊为“痞满”。若胃痛或胃脘部胀满症状不明显者,可根据主要症状诊断为“反酸”“嘈杂”等病。

  慢性胃炎的确诊主要依赖于内镜与病理检查,尤以后者的价值更大。对慢性胃炎的诊断应尽可能地明确病因,特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理。

  慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性反应,多数慢性胃炎患者可无明显临床症状,有症状者主要表现为非特异 性消化不良,如上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气、反酸等,部分还可有健忘、焦虑、抑郁等精神心理症状。消化不良症状的有无及其严重程度与慢性胃炎的组织学所见和内镜分级无明显相关性。

  内镜诊断:①非萎缩性胃炎:内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现;②萎缩性胃炎:内镜下可见黏膜红 白相间,以白相为主,皱襞变平甚至消失,部分黏膜血管显露,可伴有黏膜颗粒或结节状等表现;③如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等,描述为萎缩性胃炎或非萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

  病理诊断:根据需要可取2块或以上活检组织,内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化,对幽门螺杆菌感染、慢性炎性反应、活动性、萎缩、肠上皮化生和异型增生(上皮内瘤变)应予以分级。慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩 (包括化生性萎缩和非化生性萎缩),即可诊断为萎缩性胃炎,不必考虑活检标本的萎缩块数与程度。临床医师可结合病理结果和内镜所见,做出病变范围与程度的判断。

  ①幽门螺杆菌是引起慢性胃炎的最重要的原因,建议常规检测;②维生素B12、自身抗体等在诊断萎缩 性胃体炎时建议检测;③血清胃泌素G17、胃蛋白酶I和II可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。

  胃在生理上以和降为顺,在病理上因滞而病,本病主要与脾胃虚弱、情志失调、饮食不节、药物、外邪(幽门螺杆菌感染)等多种因素有关,上述因素损伤脾胃,致运化失司,升降失常,而发生气滞、湿阻、寒凝、火郁、血瘀等,表现为胃痛、胀满等症状。

  慢性胃炎的病机可分为本虚和标实两个方面。本虚主要表现为脾气(阳)虚和胃阴虚,标实主要表现为气滞、湿热和血瘀,脾虚、气滞是疾病的基本病机。血瘀是久病的重要病机,在胃黏膜萎缩发生发展乃至恶变的过程中起着重要作用。

  慢性胃炎的辨证应当审证求因,其病机与具体的临床类型有关,总体而言,在临床上常表现为本虚标实、虚实夹杂之证。早期以实证为主,病久则变为虚证或虚实夹杂;早期多在气分,病久则兼涉血分。慢性非萎缩性胃炎以脾胃虚弱,肝胃不和证多见;慢性萎缩性胃炎以脾胃虚弱,气滞血瘀证多见;慢性胃炎伴胆汁反流以肝胃不和证多见;伴幽门螺杆菌感染以脾胃湿热证多见;伴癌前病变者以气阴两虚、气滞血瘀、湿热内阻证多见。

  结合现有共识和标准,采用定量的文献统计方法,对临床常用的相对单一证候进行统计,确定常用证候为肝胃不和证(包括肝胃气滞证和肝胃郁热证)、脾胃湿热证、脾胃虚弱证(包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证)、胃阴不足证及胃络瘀阻证。上述证候可单独出现,也可相兼出现,临床应在辨别单一证候的基础上辨别复合证候。常见的复合证候有肝郁脾虚证、脾虚气滞证、寒热错杂证、气阴两虚证、气滞血瘀证、虚寒夹瘀证、湿热夹瘀证等。同时,随着病情的发展变化,证候也呈现动态变化的过程,临床需认线.辨证标准

  主症:①胃脘胀满或胀痛;②胁肋部胀满不适或疼痛。次症:①症状因情绪因素诱发或加重;②嗳气频作。舌脉:①舌淡红,苔薄白;②脉弦。

  主症:①胃脘灼痛;②两胁胀闷或疼痛。次症:①心烦易怒;②反酸;③口干;④口苦;⑤大便干燥。舌脉:①舌质红,苔黄;②脉弦或弦数。

  ①脘腹痞满或疼痛;②身体困重;③大便黏滞或溏滞。次症:①食少纳呆;②口苦;③口臭;④精神困倦。舌脉:①舌质红,苔黄腻;②脉滑或数。

  ‍‍主症:①胃脘胀满或胃痛隐隐;②餐后加重;③疲倦乏力。次症:①纳呆;②四肢不温;③大便溏薄。 舌脉:①舌淡或有齿印,苔薄白;②脉虚弱。

  主症:①胃痛隐隐,绵绵不休;②喜温喜按。次症:①劳累或受凉后发作或加重;②泛吐清水;③精神 疲倦;④四肢倦怠;⑤腹泻或伴不消化食物。舌脉:①舌淡胖,边有齿痕,苔白滑;②脉沉弱。

  主症:①胃脘灼热疼痛;②胃中嘈杂。次症:①似饥而不欲食;②口干舌燥;③大便干结。舌脉:①舌红少津或有裂纹,苔少或无;②脉细或数。

  主症:①胃脘痞满或痛有定处。次症:①胃痛日久不愈;②痛如针剌。舌脉:①舌质暗红或有瘀点、瘀 斑;②脉弦涩。

  微观辨证是以胃镜为工具,在胃镜直视下,观察胃黏膜的颜色、色泽、质地、分泌物、蠕动及黏膜血管等情况,来识别证型。研究显示,胃镜下辨证有一定的临床价值,尤其是对于临床无症状或长期治疗而疗效不佳者。鉴于文献报道的微观辨证分型标准并不完全一致,共识制定小组经过讨论,拟定了微观分型的参考标准,以供临床参考。

  ①肝胃不和证:胃黏膜急性活动性炎性反应,或伴胆汁反流,胃蠕动较快。②脾胃湿热证:胃黏膜充血水肿,糜烂明显,黏液黏稠混浊。③脾胃虚弱证:胃黏膜苍白或灰白,黏膜变薄,黏液稀薄而多,或有黏膜水肿,黏膜下血管清晰可见,胃蠕动减弱。④胃阴不足证:黏膜表面粗糙不平,变薄变脆,分泌物少。皱襞变细或消失,呈龟裂样改变,或可透见黏膜下小血管网。⑤胃络瘀阻证:胃黏膜呈颗粒或结节状,伴黏膜内出血点,黏液灰白或褐色,血管网清晰可见,血管纹暗红。

  慢性胃炎中医药治疗以改善患者症状,提高患者生活质量为主,同时关注胃黏膜糜烂、萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变(异型增生)等病变。

  中医药对慢性胃炎的主要干预手段有药物治疗、针灸疗法等,临床可根据具体情况选择合适的治疗方式,并配合饮食调节、心理疏导等方法综合调治。治疗过程中,应当审证求因,辨证施治;对于病程较长、萎缩、肠上皮化生者,在辨证准确的基础上,可守方治疗。

  治法:疏肝理气和胃。主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)。药物:柴胡、陈皮、枳壳、芍药、香附、川芎、甘草。加减:胃脘疼痛者可加川楝子、延胡索;嗳气明显者,可加沉香、旋覆花。

  治法:清肝和胃。主方:化肝煎(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)。药物:青皮、陈皮、白芍、牡丹皮、梔子、泽泻、浙贝母、黄连、吴茱萸。加减:反酸明显者可加乌贼骨、瓦楞子;胸闷胁胀者,可加柴胡、郁金。

  治法:清热化湿。主方:黄连温胆汤(《六因条辨》)。药物:半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄连、大枣、甘草。加减:腹胀者可加厚朴、槟榔;嗳食酸腐者可加莱菔子、神曲、山楂。

  治法:益气健脾。主方:香砂六君子汤 (《古今名医方论》)。药物:木香、砂仁、陈皮、半夏、党参、白术、茯苓、甘草。加减:痞满者可加佛手、香橼;气短、汗出者可加炙黄芪;四肢不温者可加桂枝、当归。

  治法:温中健脾。主方:黄芪建中汤(《金匮要略》)合理中汤(《伤寒论》)。药物:黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣、饴糖、党参、白术、干姜、甘草。加减:便溏者可加炮姜炭、炒薏苡仁;畏寒明显者可加炮附子。

  治法:养阴益胃。主方:一贯煎(《续名医类案》)。药物:北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子。加减:胃痛明显者加芍药、甘草;便秘不畅者可加瓜蒌、火麻仁。

  治法:活血化瘀。主方:失笑散(《太平惠民和剂局方》)合丹参饮(《时方歌括》)。药物:五灵脂、蒲黄、丹参、檀香、砂仁。加减:疼痛明显者加延胡索、郁金;气短、乏力者可加黄芪、党参。

  对于临床症状复杂、多个证候相兼的患者,用成方组成相应的切合病机的合方治疗可提高治疗的效果,简化处方的程序。如慢性非萎缩性胃炎,其病机表现为脾胃虚弱,肝胃不和,故可用脾胃虚弱证的主方香砂六君子汤与肝胃不和证的主方柴胡疏肝散合方化裁。慢性萎缩性胃炎、慢性胃炎伴胆汁反流等也可据此方法处方。

  辨病论治、专病专方是慢性胃炎中医临床实践的重要组成部分,其原理是在认识慢性胃炎基本病机的基础上,拟定方剂,并随证化裁。从临床用方的组成来看,多数为各单一证候用方所组成的合方。

  对于无明显临床症状者,可采用辨病论治并结合舌脉、内镜下胃黏膜表现的辨证结果施治,具体病机可参考“病机转化”及“微观辨证”部分。

  在幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎患者中,如果有明显的临床症状,或伴萎缩、糜烂、肠上皮化生、上皮内瘤变等,或有胃癌家族史者,根除幽门螺杆菌是必要的。关于幽门螺杆菌的根除指针及用药方案,具体可参照相关幽门螺杆菌共识意见。辨证属脾胃湿热证的患者也可配合使用具有清热化湿功效的方剂(如

  ‍黄连温胆汤、半夏泻心汤)提高疗效。‍‍‍‍慢性胃炎伴胃黏膜充血、糜烂时,可加用中药三七粉、白及粉、珍珠粉治疗(随汤药冲服或用温水调成糊状口服,空腹时服用),但建议在辨证的基础上使用。伴黏膜内出血者,可在处方中加入化瘀止血之品,如三七粉、白及粉。对慢性胃炎伴癌前 病变者的治疗,非脾胃虚寒者可在复方中加入白花蛇舌草、半枝莲、半边莲,或配合使用活血化瘀类中药丹参、三七、莪术等。

  理气消胀,和胃止痛。用于气滞型胃脘痛,症见胃脘胀痛,窜及两胁,得嗳气或矢气则舒,情绪郁怒则加重,胸闷食少,排便不畅及慢性胃炎见上述证候者。

  温中养胃,行气止痛。用于中焦虚寒所致的胃痛,症见胃脘冷痛、腹胀嗳气、纳差食少、畏寒无力;慢性萎缩性胃炎、浅表性胃炎见上述证候者。

  益气健脾,温胃止痛。用于脾虚胃弱所致的胃痛,症见胃脘隐痛、喜温喜按、遇冷或空腹加重;十二指 肠球部溃疡、慢性萎缩性胃炎见上述证候者。

  健胃消食。用于脾胃虚弱所致的食积,症见不思饮食,嗳腐吞酸,脘腹胀满;消化不良见上述证候者。

  扶正固体,滋阴养胃,调理中焦,行气消导。用于慢性萎缩性胃炎、慢性胃炎所引起的胃脘灼热胀痛,手足心热,口干、口苦,纳差,消瘦等症。

  行气活血,和胃止痛。用于气滞血瘀引起的胃脘胀痛、刺痛;慢性胃炎见有上述证候者。

  和胃降逆,健脾消胀,通络定痛。用于慢性萎缩性胃炎症见胃疼、胀满、痞闷、纳呆、嗳气等症。

  健脾益气,活血解毒。用于治疗慢性萎缩性胃炎胃癌前期病变、胃癌手术后辅助治疗、慢性浅表性胃炎属脾胃虚弱证者。

  清热解郁,和胃降逆,通利消滞。用于肝胃郁热所致痞满证,症见胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、 嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦;动力障碍型功能性消化不良见上述症状者。

  行气活血,和胃止痛。用于肝胃气滞,湿热瘀阻所致的急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡等。

  行气健胃,化瘀止血,制酸止痛。用于气滞血瘀所致的胃脘疼痛、痛处固定、吞酸嘈杂、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎见上述症状者。

  清热燥湿,行气活血,柔肝止痛。用于湿热内蕴、气滞血瘀所致的胃痛,症见脘腹隐痛、饱胀反酸、恶 心呕吐、嘈杂纳减;浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎见上述证候者。

  理气散寒,清热化瘀。用于寒热错杂症,气滞血瘀所致的胃脘胀闷疼痛、嗳气、返酸、嘈杂、口苦;十二指肠溃疡见上述证候者。

  健脾和胃,收敛止痛。用于脾虚气滞所致的胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎。

  舒肝和胃,理气活血,清热止痛,用于肝胃不和,瘀热阻络所致的胃脘疼痛、嗳气、吞酸、嘈杂、饮食不振、燥烦易怒等,以及胃溃疡、慢性浅表性胃炎见上述证候者。

  健脾和胃,平调寒热,除痞止痛。用于治疗本虚标实,寒热错杂之慢性萎缩性胃炎。症见胃脘痞满、疼痛、纳差、嗳气、嘈杂、体倦乏力等。

  舒肝利胆,清利湿热。用于肝胆湿热所致的胁痛、黄疸,以及胆汁反流性胃炎、胆囊炎见上述症状者。

  针灸治疗对慢性胃炎的症状改善有作用,用温针配合艾灸,可有效地缓解慢性胃炎脾胃虚寒证患者的症 状,提高生活质量。

  针灸治疗常用取穴有足三里、中脘、胃俞、脾俞、内关等。肝胃不和加肝俞、太冲、期门;伴郁热加天枢、丰隆;脾胃虚弱者加脾俞、梁丘、气海;胃阴不足加三阴交、太溪;脾胃虚寒重者,可灸上脘、中脘、下脘、足三里;兼有恶心、呕吐、嗳气者,加上脘、内关、膈俞;痛甚加梁门、内关、公孙;消化不良者加合谷、天枢、关元、三阴交;气滞血瘀证加太冲、血海、合谷;气虚血瘀证加血海、膈俞等;兼有实证者用针剌,虚证明显者用灸法;虚实夹杂,针灸并用。

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