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成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家

  由中国中医药研究促进会消化整合医学分会组建共识制定专家组,参照国内外发表的相关指南和共识,就Hp 引起的胃炎临床问题进行遴选及确定,针对中西协作诊治中的关键问题初步形成条文,内容涉及辨证分型、治疗方案、调摄及随访、疗效评定标准等,并于2019 年3 月形成本共识意见初稿。2020 年2 至5 月,采用德尔菲法,以电子邮件方式向36 位专家进行了总计3 轮的意见征集和投票,并根据反馈意见进行反复修改、查证,确定证据等级和推荐强度,最终达成专家共识。

  幽门螺杆菌(helicobacterpylori,Hp)感染是胃炎最主要的致病因素和预防胃癌最重要的、可控的危险因素[1],几乎所有的Hp现症感染者均存在不同程度的胃黏膜炎症。

  2015年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》[2]将Hp胃炎定义为感染性疾病(infectiousdisease),并推荐所有无制衡因素的感染者均接受根除治疗,此后诸多共识接受了这一观点。

  铋剂四联疗法作为根除治疗的推荐方案,依然面临抗生素耐药、不良反应风险的挑战。此外,根除治疗仅局限于杀灭Hp,但其导致的胃黏膜病变尤其是胃黏膜化生性萎缩等缺少公认有效的干预手段。中医药被认为是Hp治疗的新路径之一,具有提高根除率、减少不良反应、减少抗生素使用、改善胃黏膜病变的作用和优势。

  为满足Hp引起的胃炎中西医协作诊治的需要,发挥中医药优势,中国中医药研究促进会消化整合医学分会组织国内相关中西医专家制定本共识。

  根除Hp,缓解临床症状,改善、逆转或消除胃黏膜炎症、萎缩、肠上皮化生等病变,提高患者生活质量,降低胃癌发生风险。

  慢性胃炎的治疗的目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜病变[6]。Hp引起的胃炎不论是否有临床症状均应接受根除治疗[2]。根除Hp可改善胃黏膜炎症及萎缩,降低胃癌发生风险[1]。应以根除Hp为首要目的,并对胃黏膜病变,尤其是化生性萎缩、低级别上皮内瘤变开展中医药辨证施治,降低胃癌发生风险。存在根除治疗制衡因素患者,则以缓解症状和胃黏膜病变、减低胃癌风险为主要目的。

  一般人群的定义:Hp感染胃炎成人患者(年龄18~70岁),无根除治疗制衡因素(如合并肝肾功能异常等多系统疾病难以耐受药物治疗,存在过敏风险,正在应用与根除治疗用药存在相互作用的药物,存在肠道菌群失调等)。

  《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》将特殊人群定义为70岁以上老年人及年龄小于14岁的儿童[7],由于儿童Hp感染检测及治疗策略与成人不同,故将一般人群的年龄阈值限定为18至70岁。

  Hp《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》[2]中根除治疗的制衡因素包括合并症、社区Hp再感染率高、与社会卫生健康优先事项相冲突及经济花费,并考虑根除治疗带来负面影响,如抗生素治疗对胃肠道微生态的影响。

  a)经验性铋剂四联疗法,疗程为14天。抗生素组合参照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[7]:阿莫西林+克拉霉素、四环素+甲硝唑、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四环素,并尽可能根据当地耐药情况,首选耐药率低的抗生素组合。含有左氧氟沙星和呋喃唑酮的方案不推荐初次治疗使用。

  铋剂四联10天或14天方案是我国共识推荐的初次治疗主要方案,并应尽可能采用14天方案(除非证明当地10天方案根除率达90%以上)。左氧氟沙星由于耐药率高且喹诺酮类药物应用广泛,借鉴国际及国内共识不推荐用于初次治疗。呋喃唑酮由于其安全性问题,国家药品监督管理局将其适应证修改为“仅用于难以根除的幽门螺杆菌感染”[20],并要求停止含呋喃唑酮复方制剂的生产、销售和使用[21]。因此,不再将呋喃唑酮推荐应用于Hp的初次治疗。

  b)中西医结合四联疗法[质子泵抑制剂(PPI)+有循证医学证据支撑的中成药或中草药辨证施治+2种抗生素],疗程为14天。中成药剂量遵药物说明书使用,中草药水煎剂或配方颗粒剂每日2次。

  中西医结合根除Hp方案包括中药联合三联疗法、中药联合铋剂四联等,前者为当前临床证据最多的方案。随机对照临床研究发现,某些中药单味药免煎颗粒[22]、中成药[23]及中药方剂[24-25]联合三联疗法14天方案,在Hp引起的胃炎中根除率与同研究中铋剂四联的根除率相当,临床症状缓解优于铋剂四联,更适用于消化道症状明显或铋剂不耐受的患者。中药联合铋剂四联14天方案作为初次治疗虽能有效缓解症状,但难以进一步提高根除率[26-27],且同时用药过多。

  Hp根除治疗中抗生素的应用可能提高Hp菌体球形变率,球形变的Hp对抗生素不敏感,其恢复正常形态需4周左右的时间,因而短期内再次补救治疗成功率有限;临床研究发现,初次治疗和补救治疗的间隔越长,则根除率越高,6~12个月的间隔后治疗根除率高于间隔时间小于3个月者[28],因此推荐补救治疗间隔≥6个月为宜。

  补救治疗方案:铋剂四联疗法14天方案,并根据患者既往治疗抗生素应用史及当地抗生素耐药水平选择抗生素。为提高补救治疗的根除率,可依据病情,在铋剂四联根除治疗的不同环节联合中药。消化道症状显著者,可应用有循证医学证据支撑的中成药或中草药辨证施治1~14天,铋剂四联应用于第15~28天。无显著消化道症状者,铋剂四联治疗1~14天,有循证医学证据支撑的中成药或中草药辨证施治应用于第15~28天。既往治疗药物不良反应较明显者,采用有循证医学证据支撑的中成药或中草药辨证施治+三联疗法,疗程14天;或可采用中成药或中草药辨证施治+铋剂四联疗程10天的方案。

  需接受补救治疗患者其治疗失败因素可能持续存在。中药具有降低Hp黏附力、改变Hp的生存环境、抑制Hp的耐药性等效应[29]。为提高根除率,参照《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病证”共识》中难治性Hp中西医结合处理原则[9]及“标本兼治的分阶段综合疗法”[30],制定以上中西医协作治疗方案。

  仍存在消化不良症状患者,可首先运用中医药缓解症状,提高患者对后续治疗药物的耐受性,从而增加根除治疗的成功率。无显著临床症状者,可直接予以铋剂四联14天方案,全国多中心临床研究发现联合应用中药并适当延长中药疗程能够提高根除率[23],故可在铋剂四联后酌情予以中药治疗。既往根除治疗中出现药物不良反应或不适症状者(除外皮损、药物热等严重过敏反应)可采用中药方剂联合三联疗法,以缓解临床症状,降低不良反应发生率[31-32],或在四联疗法基础上联合中药,可在有效缓解症状的同时,将疗程缩短至10天[33]。

  既往根除治疗中应用的易产生继发耐药的抗生素原则上不再重复,呋喃唑酮可酌情应用。在条件允许时,或者连续2次根除治疗失败患者,建议进行细菌耐药性检测,并根据结果进行个体化治疗。

  我国患者Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率处于高水平[34]。无药敏结果支持下,克拉霉素、左氧氟沙星不应重复使用;甲硝唑如需重复使用应优化剂量至1600mg/d,且优化剂量应用后不再重复。而呋喃唑酮在我国处于低耐药率水平[34],仍可应用于难治性Hp感染的根除,但需注意禁忌证、使用剂量,且服药期间应避免食用富含酪胺的食物(鱼、虾、鸡肉、乳酪、腌制及熏制肉制品、蚕豆等)及其他容易诱发过敏的食物,并监测不良反应[35]。

  益生菌可降低根除治疗引起的消化道不良反应。对以往根除治疗中不良反应明显的患者,或明确胃肠道菌群失调患者,可择机应用益生菌制剂。

  益生菌在减少药物不良反应方面肯定的证据较一致,但对于能否提高Hp根除率、服用的时机仍有争议[36-37],鉴于目前各共识报告的不同观点,暂不建议常规添加益生菌以提高根除率。对在以往治疗中出现消化道不良反应的患者、明确的肠道菌群失调的患者,如无禁忌,可在根除治疗前或治疗后应用益生菌制剂;如需与抗生素同时应用,应注意服药间隔,或选用不受抗生素影响的益生菌。

  《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[7]将成人中特殊人群定义为年龄>70岁的老年人,主要考量为老年人对治疗药物耐受性和依从性降低,药物不良反应风险增加。年龄小于70岁成人如基础疾病、合并用药多,不良反应和潜在药物相互作用风险增加,同样制衡铋剂四联的应用。本方案将该类人群定义为特殊人群,旨在提示临床中应关注此类人群根除治疗方案实施的风险,方案个体化。

  特殊人群的治疗策略:特殊人群应进行获益风险评估,决定是否接受根除治疗。无胃癌家族史、轻度非萎缩性炎症、无萎缩性炎症者,如无临床症状,可暂不予以药物干预;存在消化不良症状者,可对症处理,或采用非抗生素疗法。胃癌发生风险高(家族史、不良生活习惯、来自胃癌高发地区等)、有报警症状、中重度活动性炎症或萎缩性炎症者,或有强烈根除意愿的患者,可在详细追查病史、抗生素应用史的基础上,精心设计根除治疗方案,必要时采取多学科评估,尽量减少药物使用种类。

  特殊人群中无胃癌家族史、轻度炎症或萎缩患者,胃癌发生风险较其他患者低,可选择非抗生素疗法,以缓解症状,改善胃黏膜病变。非抗生素疗法如中药联合益生菌[38]或单独应用中药[39]均有初步的临床疗效,可达到一定的协助根除Hp作用。对于经评估根除治疗获益明显或治疗意愿强烈的患者,则予以根除治疗,但需要对制衡因素详细分析,个体化设计方案。

  特殊人群的非抗生素治疗方案:用于胃癌低风险、病变程度轻的特殊人群患者。采用有证据支撑的中成药或中草药辨证施治,或益生菌,疗程14~28天。可在辨证论治的原则下,适当合理选择具有抗Hp作用的药品和方剂,如荆花胃康胶丸[40]、半夏泻心汤[41],也可联合应用或与益生菌联用。

  有研究显示,中成药、中药汤剂单药4~6周可达到30%左右的根除率[35],但证据级别低,确切的疗效还有待于更为设计严谨和长期Hp随访的随机对照研究以验证。与安慰剂相比,益生菌单药疗法平均根除率约14%[42],在特殊人群中无禁忌证者可做一定尝试。

  特殊人群根除治疗方案:用于胃癌高风险、经评估需要根除治疗的特殊人群患者。

  a)改良二联疗法:无青霉素过敏者,可选择PPI+阿莫西林的改良二联疗法(PPI为常规剂量每日3或4次,或双倍剂量每日2次;阿莫西林1.0g每日3次或0.75g每日4次,每日总剂量3.0g),疗程14天。肾功能不全患者阿莫西林应慎用,并根据肾功能水平调整剂量;PPI也应根据不同药品特点进行选择。

  改良二联疗法目前被美国胃肠病学会推荐用于补救治疗[43]。Meta分析显示,PPI+阿莫西林二联疗法同当前主流共识所推荐的根除治疗方案疗效和依从性相当,不良反应发生率更低[44]。我国几项随机对照临床研究结果显示,该方案作为初次治疗的根除率可达90%,不良反应发生率更低[45-47]。一项研究显示,我国患者Hp对阿莫西林的耐药率仍处于相对低水平[34],该药为时间依赖抗生素,且在胃内pH>6时能够发挥最大程度的杀菌作用[48],因而合理增加给药频率、选择受细胞色素氧化酶P4502C19(CYP2C19)代谢型影响小的PPI可提高疗效。改良二联疗法给药频率虽增加,全天总量仍在安全剂量内,相较于铋剂四联减少了药物种类,更适宜于特殊人群的根除治疗。

  b)三联疗法:细菌耐药性检测提示克拉霉素敏感者,可应用含阿莫西林、克拉霉素的三联疗法14天方案。

  MasstrichtV共识推荐在克拉霉素耐药率低于15%的地区可继续应用三联疗法[49]。由于我国克拉霉素耐药率普遍已超过这一水平,故推荐仅在细菌耐药性检测提示克拉霉素敏感者可予以含克拉霉素的三联疗法。

  Hp引起的胃炎消化不良症状多在根除治疗成功后缓解。仍有症状者,可予以中药汤剂、中成药辨证治疗,或予以黏膜保护剂、动力调节剂、消化酶制剂等对症处理。

  60%以上的患者在根除Hp后消化不良症状缓解[50-51]。症状持续不缓解或6个月内再度复发,可能合并功能性消化不良[52]。

  内镜下及组织学检测确诊的胃黏膜病变需根据其范围和程度决定干预策略。轻度非萎缩性胃炎一般无需进行专门的黏膜保护治疗,鸡皮样胃炎、胃体为主的中重度炎症者可予以中药辨证施治或胃黏膜保护剂,以促进病变的恢复。萎缩性胃炎在Hp根除后应根据胃癌风险分级管理,“可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估”(OLGA)、“可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估”(OLGIM)分级分期系统有助于评估胃癌风险[2]。推荐采用以中医药辨证施治为基础的中医或中西医结合治疗。

  Hp根除后胃黏膜炎症可得到缓解或胃黏膜恢复正常。萎缩性炎症、肠上皮化生、严重的胃体胃炎等病变胃癌发生风险增加,需要干预和随访[2,49,53]。缓解、逆转胃黏膜萎缩及肠上皮化生时中医药作用优势,辨证施治采用经方[54]、自拟方[55]、中成药[56]对肠上皮化生均有一定的改善作用。

  医脉通摘自:中国中医药研究促进会消化整合医学分会.成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识(2020,北京)[J].中医杂志.2020.61(22):2016-2024.DOI:10.13288/j.112166/r.2020.22.019.

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